Clinical and Genetic Mutation Characteristics of Hereditary Elliptocytosis Patients: A Report of 9 Cases and Literature Review

遗传性椭圆形红细胞增多症(HE)以外周血椭圆形红细胞增多为特征，为由编码红细胞膜或骨架蛋白的基因突变引起的遗传性溶血性疾病，主要呈常染色体显性遗传，主要涉及SPTA1、SPTB和EPB41基因，分别编码α血影蛋白、β血影蛋白和带4.1蛋白。HE在全球均有分布，欧美患病率0.03%～0.05%，在非洲等疟疾流行地区可达0.6%～1.6%。文献中多为散在个例或家系报道，多数HE无明显临床症状，易与遗传性球形红细胞增多症混淆。了解HE的基因突变特点以及基因型与临床表型的关系对于精准诊断具有重要意义。

既往研究表明：α血影蛋白(SPTA1)NH2末端区域的错义突变是HE和遗传性热异形红细胞增多症(HPP)常见缺陷之一；28号密码子所致氨基酸Arg28改变为热点突变，报道有c.82C>T(p.R28C)与c.83G>A(p.R28H)见于不同家系。SPTA1基因40号外显子c.5572C>G(p.Leu1858Val)亦见于不同家系，提示可能为较高频突变。EPB41(编码4.1R)突变导致蛋白部分或完全缺失时，溶血程度与缺陷程度密切相关，纯合突变可致严重溶血；SPTB突变较少见，既往报道多为末端截断突变导致α-β二聚体/四聚体形成受损，亦可致HE/HPP。另有文献报道伴20q-的骨髓增生异常综合征可见获得性椭圆形红细胞增多。

研究设计：回顾性研究。对象：2018年6月至2022年2月在中国医学科学院血液病医院贫血诊疗中心连续收治的8个家系的9例HE患者。诊断依据：详尽病史、体格检查、实验室与影像学检查，并通过二代测序(NGS)明确基因型，依照文献标准明确诊断。实验室与影像学检查包括：血常规、外周血涂片、游离血红蛋白(F-HB)、结合珠蛋白(HP)、成熟红细胞寿命(内源性CO呼气试验)、红细胞膜相关溶血试验(红细胞渗透脆性试验EOF、酸化甘油溶血试验AGLT50、伊红-5′-马来酰亚胺EMA)、获得性溶血性贫血试验(直接抗球蛋白试验、酸溶血试验、冷凝集素试验)、消化系统超声等。基因检测：参照文献进行NGS检测，平均覆盖度99.59%，平均测序深度569.67×；测序结果与HGMD和千人基因组数据库比对。变异致病性判读：依据ACMG指南，结合临床特点与家族史；对患者及其父母进行Sanger测序验证突变位点，以确定致病性突变。形态学与骨髓学：外周血涂片与骨髓细胞学常规评估。

一般情况与临床：9例中男3例、女6例；中位年龄40(26,55)岁；中位确诊年龄32(21,40)岁；中位病史8(0.5,20)年。临床表现：脾大8例，皮肤/巩膜黄染5例，乏力4例，尿色加深3例，间断发热2例；有贫血家族史6例。血液学参数(中位数[四分位数])：HGB 84(74,93) g/L；WBC 5.31(2.81,5.44)×10^9/L；PLT 184(147,238)×10^9/L；RET% 10.69%(7.85%,14.56%)；ARC 0.236(0.182,0.379)×10^9/L；MCV 104.4(97.0,114.9) fl；MCH 34.7(32.5,36.8) pg；MCHC 333(320,342) g/L；RDW-SD 84.75(79.73,87.38) fl。溶血相关：LDH检测的7例中5例升高(>247 U/L)；F-HB升高5例(>40 mg/L)；HP降低6例(<0.5 g/L)；红细胞寿命(4例检测)：9、24、13、14天。膜脆性相关试验：AGLT50阳性7例(<290 s)；EOF(8例检测)中7例见开始溶血时间延长、渗透脆性增加；EMA试验(6例)均正常。形态学与骨髓：外周血成熟红细胞大小不一，椭圆形红细胞占50%～90%，偶见球形红细胞及碎片；骨髓有核细胞增生活跃，红系比例35.3%～77.5%增高。基因学：9例涉及SPTA1、SPTB与EPB41基因突变及1例20号染色体拷贝缺失，共检出11个突变位点。分布：SPTA1突变6例(单等位杂合3、复合杂合2、外显子6～12缺失1)，SPTB突变1例(外显子2 c.154C>T, p.R52W)，EPB41突变1例(外显子17 c.1636A>G, p.I546V)，20q11.22–q13.13拷贝缺失1例。其他SPTA1变异包括：c.83G>A(p.R28H)、c.1247A>C(p.K416T)、c.1891delG(p.A631fs*17)、c.5410C>T(p.L1804F)、c.1120C>T(p.R374X)、c.6235C>T(p.R2079W)、以及外显子6～12片段缺失；同一家系中父(例8a)携带c.1120C>T(p.R374X)无贫血而女(例8b)呈中度贫血。变异致病性分级涵盖“致病性”“可疑致病性”“未确定”等。热点与相关性：3例不同家系见SPTA1外显子2位点Arg28相关变异(c.82或c.83)；提示α血影蛋白第28位氨基酸在结构与功能中重要；另在不同家系发现外显子40 c.5572C>G(p.Leu1858Val)报道。

本组病例显示HE致病基因以SPTA1最常见，符合既往关于α血影蛋白在红细胞骨架水平联结与膜稳定性中的关键作用。研究与文献汇总提示：α链NH2末端错义突变(尤其Arg28相关的c.82C>T与c.83G>A)与HE/HPP密切相关，SPTA1外显子40的c.5572C>G(p.Leu1858Val)亦可能为较高频变异。SPTA1编码α链数量存在个体差异，致相同基因型间临床表型差异显著，例8家系父女不同的贫血程度即为例证。EPB41(4.1R)缺陷的程度与临床表型呈度量相关：部分缺陷常见轻/中度贫血，纯合突变导致完全缺失时可致重度溶血。SPTB相关HE病例较少，既往多为C端截断致二聚体/四聚体组装受损，本研究所见错义突变(p.R52W)提示其与HE的关系仍需更多病例阐明。另有获得性椭圆形红细胞增多与20q-的MDS相关的报道，与本研究中一例20号染色体拷贝缺失病例的观察相呼应。总体来看，NGS联合Sanger验证与ACMG分级有助于明确分子病因并支持基因型—表型分析。

本研究报道了来自8个家系的9例HE患者的临床特征与基因学谱系，证实SPTA1为最常见致病基因，并总结了多个关键位点(如Arg28相关与外显子40 p.Leu1858Val)的突变特征及其可能的热点意义。结果强调了基因型—表型的多样性与复杂性，并提示EPB41缺陷程度与临床严重度相关，SPTB相关HE尚需更多证据。NGS为HE的分子诊断提供了重要支持。未来需扩大样本、系统积累病例以进一步明确HE的基因型—表型对应关系并完善致病性分级。

样本量较小且多数HE患者临床症状轻微、不易发现，导致目前可获得的、完善基因学数据的病例较少，尚难以全面阐明基因型与临床表型的对应关系；SPTB与EPB41相关HE病例数量有限，致相关性结论仍不确定；存在一例20号染色体拷贝缺失病例，提示需进一步研究获得性或复杂遗传因素在椭圆形红细胞增多中的作用。